Įvadas
Širdies ir kraujagyslių kardiologija ypatingą dėmesį skyrė greitam trombino blokatoriui bivalirudinui dėl jo ypatingų farmakologinių savybių ir įvairios paskirties medicinoje.Bivalirudinas, dirbtinis peptidas, iš karto jungiasi su trombinu, gyvybiškai svarbiu fermentu krešėjimo kelyje, ir blokuoja jį, kad sukurtų sutraukiamąjį poveikį. Šiame svetainės įraše apžvelgsime daugybę bivalirudino taikymo būdų, ypatingą dėmesį skirdami tam, kaip jis taikomas širdies chirurgijai, PCI ir sprendžiant heparino sukeltos trombocitopenijos (HIT) problemą.
Kaip Bivalirudinas vartojamas perkutaninei vainikinių arterijų intervencijai (PCI)?
Stentų įdėjimas arba balioninė angioplastika yra dvi plačiai paplitusios invazinės operacijos, naudojamos širdies ir kraujagyslių ligoms (ŠKL) gydyti. PCI apima užblokuotų ar ribotų arterijų sienelių išplėtimą ir kraujotakos atkūrimą. Norint išvengti trombozės ir išeminių sunkumų atliekant PCI, reikia antikoaguliacijos. Bivalirudinas pasirodė esąs sėkmingas heparino pakaitalas šioje aplinkoje.
Daugybė griežtų tyrimų parodė, kad bivalirudinas yra saugus ir veiksmingas pacientams, sergantiems PCI. REPLACE{0}} tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau nei 6,000 pacientai, parodė, kad bivalirudinas buvo ne prastesnis už hepariną ir glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių (GPI) užkertant kelią išeminėms komplikacijoms, o rizika buvo žymiai mažesnė. didelio kraujavimo. ACUITY tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 13 pacientų, sergančių ūminiais koronariniais sindromais, nustatyta, kad vien tik bivalirudinas buvo susijęs su panašiu išeminių reiškinių dažniu, tačiau reikšmingai sumažino didelį kraujavimą, palyginti su heparinu ir GPI.
PanaudojimasBivalirudinasPCI ypač naudinga pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo komplikacijų rizika. Tiesioginis ir specifinis Bivalirudino sukeliamas trombino slopinimas lemia labiau nuspėjamą ir nuoseklesnį antikoaguliacinį poveikį, palyginti su heparinu, o tai gali sumažinti perdozavimo ir per didelio antikoaguliacijos riziką. Be to, dėl trumpesnio bivalirudino pusinės eliminacijos periodo (maždaug 25 minutės) nutraukus vartojimą galima greitai panaikinti jo antikoaguliacinį poveikį, taip sumažinant kraujavimo riziką.
2011 m. Amerikos kardiologijos koledžo fondo / Amerikos širdies asociacijos (ACCF/AHA) gairėse dėl PCI rekomenduojama apsvarstyti bivalirudiną kaip alternatyvą heparinui pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo komplikacijų rizika, pvz., vyresnio amžiaus, moteriškos lyties, mažo kūno svorio, arba inkstų funkcijos sutrikimas. Europos kardiologų draugijos (ESC) ūminių koronarinių sindromų gydymo gairėse taip pat teigiama, kad pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo rizika, kuriems atliekama PKI, galima svarstyti galimybę skirti bivalirudino.
Tačiau svarbu pažymėti, kad įprastas bivalirudino vartojimas atliekant visas PCI procedūras išlieka prieštaringas. HEAT-PPCI tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 1800 pacientų, sergančių miokardo infarktu su ST segmento pakilimu (STEMI), kuriems buvo atlikta pirminė PCI, reikšmingo kraujavimo komplikacijų skirtumo tarp bivalirudino ir heparino nenustatyta. Ši išvada rodo, kad Bivalirudino kraujavimo nauda gali būti ne tokia ryški, kai nustatomas pirminis STEMI PCI, kai GPI vartojamas rečiau, o kraujavimo rizika gali būti labiau susijusi su paciento veiksniais ir procedūrų metodais.
Be to, ekonomiškumasBivalirudinasPalyginti su heparinu PCI, buvo diskutuojama, atsižvelgiant į žymiai didesnę bivalirudino kainą. Kai kurie tyrimai rodo, kad įprastinis Bivalirudino vartojimas sveikatos ekonomikos požiūriu gali būti nepateisinamas, ypač mažesnės rizikos pacientams arba tiems, kurie anksčiau nesirgo heparino sukelta trombocitopenija (HIT).
Apibendrinant galima pasakyti, kad bivalirudinas yra svarbus antikoaguliantas PCI, ypač pacientams, kuriems yra didelė kraujavimo komplikacijų rizika. Dėl tiesioginio trombino slopinimo, nuspėjamo antikoaguliacinio poveikio ir trumpo pusinės eliminacijos periodo jis yra patraukli alternatyva heparinui šioje aplinkoje. Tačiau sprendimas naudoti Bivalirudin PCI turėtų būti individualus, atsižvelgiant į paciento veiksnius ir klinikinį sprendimą, įvertinant galimą šios antikoaguliantų strategijos naudą ir riziką.
Koks yra bivalirudino vaidmuo širdies chirurgijoje?
Norint išvengti trombozės ir gauti geriausius įmanomus chirurginius rezultatus, širdies procedūroms, įskaitant vainikinių arterijų šuntavimą arba CABG, ir vožtuvų pakeitimą ar taisymą, reikalinga optimali antikoaguliacija. Heparinas jau seniai buvo pasirinktas kaip antikoaguliantas širdies operacijų metu dėl greito veikimo pradžios, paprasto stebėjimo ir protamino grįžtamumo. Tačiau per pastarąjį dešimtmetį bivalirudino vartojimas širdies operacijose sulaukė didesnio dėmesio, ypač iš asmenų, kurie sirgo HIT arba kuriems yra didesnė kraujavimo komplikacijų rizika.
Optimalus krešėjimas asmenims, turintiems HIT, yra tik vienas iš pagrindinių privalumųbivalirudinasširdies operacijose. HIT yra rimta imuninės sistemos sukelta heparino terapijos komplikacija, galinti sukelti paradoksalią trombozę ir trombocitopeniją. Pacientams, kuriems buvo HIT, pakartotinis heparino poveikis širdies operacijos metu gali sukelti greitą ir sunkų imuninės reakcijos pasikartojimą ir sukelti gyvybei pavojingų komplikacijų. Bivalirudinas, kaip tiesioginis trombino inhibitorius, kryžmiškai nereaguojantis su HIT antikūnais, gali būti saugiai naudojamas kaip alternatyvus antikoaguliantas šiems pacientams.
Keletas tyrimų įrodė Bivalirudino veiksmingumą ir saugumą pacientams, kuriems buvo atlikta širdies chirurgija ir kuriems buvo pasireiškusi HIT. EVOLUTION-ON tyrime, kurio metu Bivalirudinas buvo lyginamas su heparinu su protamino panaikinimu pacientams, kuriems buvo atliktas AKŠ po siurblio, buvo nustatyta, kad Bivalirudinas buvo susijęs su žymiai mažesniu 24-valandžiu krūtinės ląstos vamzdelio drenažo ir perpylimo poreikiais, palyginti su heparinu. CHOOSE-ON tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems buvo atlikta širdies operacija, parodė, kad bivalirudinas suteikė veiksmingą antikoaguliaciją be jokių trombozinių komplikacijų ar HIT pasikartojimo.
Bivalirudinas ne tik vartojamas pacientams, sergantiems HIT, bet ir gali suteikti pranašumų mažinant kraujavimo komplikacijas širdies chirurgijos metu. Bivalirudino teikiamas tiesioginis ir grįžtamas trombino slopinimas lemia labiau nuspėjamą ir kontroliuojamą antikoaguliacinį poveikį, palyginti su heparinu, o tai gali sumažinti gausaus kraujavimo riziką. Trumpesnis bivalirudino pusinės eliminacijos laikas taip pat leidžia greitai panaikinti jo antikoaguliacinį poveikį nutraukus vartojimą, be protamino, kuris gali būti susijęs su jo paties nepageidaujamu poveikiu.
Keli tyrimai palygino bivalirudino ir heparino kraujavimo rezultatus širdies chirurgijos pacientams. Atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizė parodė, kad pacientams, kuriems atliekama KSŠS, vartojant Bivalirudiną pooperacinis kraujo netekimas ir perpylimo poreikis sumažėjo, palyginti su heparinu. Kitas tyrimas, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems buvo atlikta vožtuvo operacija, parodė, kad bivalirudino vartojimas buvo susijęs su mažesniu kraujavimo ir perpylimo dažniu, palyginti su heparinu, o trombozinių komplikacijų nesiskyrė.
Tačiau svarbu pažymėti, kad įprastas naudojimasBivalirudinasvisose širdies chirurgijos procedūrose tebėra prieštaringa. Didesnė bivalirudino kaina, palyginti su heparinu, ir galutinių įrodymų dėl pranašumo klinikinių baigčių atžvilgiu ribojo platų jo naudojimą. Sprendimas dėl bivalirudino vartojimo širdies chirurgijoje turi būti individualus, atsižvelgiant į paciento veiksnius, tokius kaip HIT arba didelė kraujavimo rizika, ir įstaigos protokolus.
Apibendrinant galima teigti, kad bivalirudinas vaidina svarbų vaidmenį atliekant širdies chirurgiją, ypač pacientams, kuriems yra buvę HIT arba kuriems yra didelė kraujavimo komplikacijų rizika. Dėl tiesioginio trombino slopinimo, nuspėjamo antikoaguliacinio poveikio ir gebėjimo sumažinti kraujavimo bei perpylimo poreikį jis yra vertinga alternatyva heparinui šiose situacijose. Tačiau reikia atlikti tolesnius tyrimus, siekiant nustatyti optimalų Bivalirudino vaidmenį įprastinės širdies chirurgijos praktikoje ir pagrįsti jo ekonomiškumą, palyginti su tradicine heparino antikoaguliacija.
Ar bivalirudinas veiksmingas gydant heparino sukeltą trombocitopeniją (HIT)?
Paradoksali trombozė ir trombocitopenija gali atsirasti dėl trombocitopenijos, kurią sukelia heparinas (HIT), kuris yra pavojingas imuninės sistemos sukeltas nepageidaujamas gydymo heparinu poveikis. Vartojant hepariną, susidaro antikūnai prieš heparino-trombocitų faktoriaus 4 (PF4) struktūras, kurie stimuliuoja trombocitus ir skatina trombozę asmenims, kuriems yra hepariną sukelianti trombocitopenija. Siekiant išvengti trombozinių pasekmių, HIT priežiūra reikalauja nedelsiant nutraukti heparino vartojimą ir pradėti vartoti kitą antikoaguliantą. Įrodyta, kad bivalirudinas yra patikimas ir veiksmingas alternatyvus koaguliantas, sprendžiant su hemoglobinu susijusią terapiją (HIT).
Bivalirudino veiksmingumas gydant HIT buvo įrodytas keliais klinikiniais tyrimais. Retrospektyviai analizuojant 451 pacientą, kuriam įtariamas arba patvirtintas HIT, bivalirudinas buvo susijęs su mažu trombozinių reiškinių dažniu (2,2 %) ir dideliu trombocitų atstatymo greičiu (92,5 %). Tyrimas taip pat parodė, kad Bivalirudinas buvo gerai toleruojamas, o didelių kraujavimo komplikacijų dažnis buvo mažas (2,4 %).
Perspektyvaus atviro tyrimo metu buvo įvertintas Bivalirudino vartojimas 52 pacientams, kuriems patvirtinta HIT, kuriems reikėjo antikoaguliacijos dėl įvairių indikacijų, įskaitant širdies ir kraujagyslių chirurgiją, perkutaninę koronarinę intervenciją (PCI) ir venų tromboemboliją. Tyrimo metu nustatyta, kad Bivalirudinas veiksmingai užkirto kelią trombozinėms komplikacijoms, gydymo laikotarpiu neatsirado naujų ar pasikartojančių trombozių atvejų. Trombocitų skaičius atsistatė visiems pacientams, o su gydymu bivalirudinu susijusių didelių kraujavimo reiškinių nebuvo.
VeiksmingumasBivalirudinasHIT yra priskiriamas jo tiesioginiam trombino slopinimui ir kryžminio reaktyvumo su HIT antikūnais stoka. Skirtingai nuo heparino, kuriam reikalingas antitrombinas III dėl jo antikoaguliacinio poveikio ir kuris gali sudaryti kompleksus su PF4, sukeliančius imuninį atsaką sergant HIT, bivalirudinas tiesiogiai jungiasi prie trombino ir jį slopina, suteikdamas tikslinį antikoaguliacinį poveikį, nesąveikaujant su imunine sistema. Šis veikimo mechanizmas leidžia Bivalirudinui užtikrinti veiksmingą antikoaguliaciją HIT sergantiems pacientams, nepatęsiant imuninės sistemos sukelto trombozės proceso.
Be savo veiksmingumo, Bivalirudinas turi keletą praktinių pranašumų gydant HIT. Jo trumpas pusinės eliminacijos laikas (maždaug 25 minutės) leidžia greitai panaikinti antikoaguliaciją nutraukus vartojimą, o tai ypač naudinga tais atvejais, kai reikia skubios operacijos ar invazinių procedūrų. Nuspėjamas bivalirudino antikoaguliantinis poveikis taip pat supaprastina stebėjimą ir dozės koregavimą, palyginti su kitais antikoaguliantais be heparino, pvz., argatrobanu ar fondaparinuksu.
2018 m. Amerikos hematologų draugijos (ASH) gairėse dėl venų tromboembolijos gydymo rekomenduojama naudoti bivalirudiną kaip alternatyvų ne heparino antikoaguliantą ūminiam trombozės gydymui. Gairėse taip pat teigiama, kad Bivalirudin gali būti skiriamas pacientams, kuriems yra buvęs HIT ir kuriems reikalinga antikoaguliacija širdies ar kraujagyslių chirurgijos procedūroms.
Tačiau svarbu pažymėti, kad bivalirudino vartojimas HIT nėra be apribojimų. Didesnė bivalirudino kaina, palyginti su kitais antikoaguliantais be heparino, gali būti kliūtis plačiai jį naudoti, ypač kai ištekliai yra riboti. Specifinio priešnuodžio bivalirudinui nebuvimas taip pat gali kelti susirūpinimą tais atvejais, kai būtina greitai pakeisti antikoaguliaciją, pvz., esant sunkiam kraujavimui arba skubios operacijos atveju.
Apibendrinant,Bivalirudinasyra veiksmingas ir saugus alternatyvus antikoaguliantas HIT gydymui. Dėl tiesioginio trombino slopinimo, kryžminio reaktyvumo su HIT antikūnais trūkumas ir palankaus farmakokinetinio profilio jis yra vertingas pasirinkimas gydant šią sudėtingą klinikinę būklę. Bivalirudino vartojimas gydant HIT yra pagrįstas klinikiniais įrodymais ir rekomendacijomis, nors dėl išlaidų ir specifinės reversinės medžiagos nebuvimo gali būti apribotas jo naudojimas tam tikrose situacijose.
Nuorodos
1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... IR PAKEISTI-2 Tyrėjai. (2003). Bivalirudino ir laikina glikoproteino IIb/IIIa blokada, palyginti su heparinu ir planuojama glikoproteino IIb/IIIa blokada perkutaninės koronarinės intervencijos metu: REPLACE{3}} atsitiktinių imčių tyrimas. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY tyrėjai. (2006). Bivalirudinas pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & HEAT-PPCI tyrimo tyrėjai. (2014). Nefrakcionuotas heparinas ir bivalirudinas pirminėje perkutaninėje koronarinėje intervencijoje (HEAT-PPCI): atviras, vieno centro, atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. The Lancet, 384 (9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Bivalirudino ir heparino palyginimas su protamino panaikinimu pacientams, kuriems atliekama širdies operacija su širdies ir plaučių šuntavimu: EVOLUTION-ON tyrimas. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.
5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudinas širdies ir plaučių šuntavimo metu pacientams, kuriems anksčiau buvo arba ūminė heparino sukelta trombocitopenija, ir heparino antikūnai: CHOOSE-ON tyrimo rezultatai. The Annals of Toracic Surgery, 83(2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM ir Hassell, KL (2008). Bivalirudino saugumas, veiksmingumas ir dozavimo reikalavimai pacientams, kuriems yra heparino sukelta trombocitopenija. Farmakoterapija: Žmogaus farmakologijos ir vaistų terapijos žurnalas, 28(9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A. ir Koster, A. (2008). Bivalirudinas. Trombozė ir hemostazė, 99(5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... ir Harrington, RA (2003). Antikoaguliantų terapija su bivalirudinu, siekiant padėti atlikti perkutaninę koronarinę intervenciją pacientams, sergantiems heparino sukelta trombocitopenija (ATBAT): pagrindiniai rezultatai. Journal of Invasive Cardiology, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudinas pacientams, kuriems patvirtinta arba įtariama heparino sukelta trombocitopenija, gydyti. Journal of Thrombosis and Heemostasis, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). Amerikos hematologų draugijos 2018 m. venų tromboembolijos valdymo gairės: heparino sukelta trombocitopenija. Blood Advances, 2(22), 3360-3392