Koks yra terapinis bivalirudino poveikis?

Dėl savo ypatingų farmakologinių savybių ir atkuriamojo poveikio,bivalirudinas, tiesioginis trombino inhibitorius, susilaukė daug dėmesio vaistų nuo širdies ir kraujagyslių ligų srityje. Kaip pagamintas peptidas, jis taiko savo antikoaguliacinį poveikį aiškiai apribodamas trombiną, pagrindinį sintetinį krešėjimo potvynį, ir jį sutrukdydamas. Šiame tinklaraščio įraše bus nagrinėjamas skirtingas bivalirudino gydomasis poveikis, pabrėžiant jo vaidmenį gydant heparino sukeltą trombocitopeniją (HIT), mažinant nutekėjimo painiavą širdies medicininės procedūros metu ir užkertant kelią apopleksijai perkutaninio vainikinių arterijų mediacijos (PCI) metu.

Perkutaninis vainikinių arterijų tarpininkavimas (PCI) yra tipiškas įkyrus vainikinių arterijų ligos gydymas, apimantis stento nustatymą arba pripučiamą angioplastiką, siekiant atkurti kraujotaką riboto ar kliudančio koronarinio aprūpinimo keliuose. Perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PCI) gali sukelti krešėjimo perpildymą, kuris gali sukelti apopleksiją ir kitas išemines komplikacijas. Taip yra dėl to, kad kraujas patenka į nepažįstamus paviršius ir sunaikinama kraujagyslės sienelė. Kadangi šių problemų prevencijai būtina veiksminga antikoaguliacija, ji tapo svarbia alternatyva heparinui.

Kraujotakos problemų prevencija yra pagrindinis nuolatinis bivalirudino poveikis PCI metu, nes jis nedelsiant ir nedviprasmiškai blokuoja trombino bloką. Trombinas yra pagrindinis krešėjimo potvynio komponentas. Jis dalyvauja trombocitų sankcionavime ir asortimente, taip pat fibrinogeno pavertime fibrinu. Produktas sumažina trombocitų sukeltą kraujotakos sutrikimą ir fibrino sankaupų planą, aiškiai apribodamas unikalią trombino vietą ir blokuodamas jo fermentinį aktyvumą.

Keletas milžiniško pagerėjimo klinikinių pradininkų parodė gerą Bivalirudino sprendimą užkertant kelią trombozės sudėtingumui PCI metu. Preliminariame 2 papildyme, kuriame dalyvavo daugiau nei 6, 000 pacientai, jis aplenkė hepariną ir glikoproteino IIb/IIIa inhibitorių (GPI) užkertant kelią išeminiams reiškiniams, pvz., mirtims, lokalizuotai miokardo nekrozei ir skubiai revaskuliarizacijai. Keenness tyrime, kuriame dalyvavo daugiau nei 13 pacientų, sergančių sunkiomis koronarinėmis ligomis, nustatyta, kad išeminių reiškinių dažnis buvo panašus į heparino ir GPI kaip visumos dažnį.

Dėl savo intriguojančių farmakologinių savybių bivalirudinas atkuriamojo poveikio kovoja su PCI kraujotakos sutrikimu. Priešingai nei heparinas, kuriam reikalingas antitrombinas III kaip kofaktorius ir kuris riboja trombiną, jis tiesiogiai jungiasi su trombinu ir neleidžia jam veikti. Dėl šio tiesioginio veikimo mechanizmo antikoaguliacinis poveikis yra labiau nuspėjamas ir nuoseklesnis, o atsakas pacientams skiriasi mažiau.

Be to, pasibaigus 25-minutės pusinės eliminacijos laikui, Bivalirudino antikoaguliantų poveikį galima nedelsiant pakeisti. Ši savybė ypač naudinga perkutaninės koronarinės intervencijos (PCI) metu, kai būtina kontroliuoti drenavimą ir greitai pakeisti antikoaguliaciją. Vėlgi, heparino pusinės eliminacijos laikas yra daug ilgesnis, todėl inversijai reikalingas protamino ryšys, kuris gali būti susijęs su jo paties nemaloniu poveikiu.

Nepaisant jo antitrombozinio poveikio, buvo parodyta, kad jis palengvina šalutinį poveikį, o tai gali sustiprinti PCI naudingus pranašumus. Suprantama, kad trombinas pradeda keletą degių takų, tokių kaip citokinų kūrimas ir jungties dalelių antplūdis endotelio ląstelėms. Kontroliuodamas trombiną, jis gali sukelti šias paveikiančias reakcijas ir sumažinti krūvius po PCI, pavyzdžiui, restenozės ir aterosklerozės pagerėjimą.

Bivalirudino teigiamas poveikis užkertant kelią kraujotakos sutrikimams PCI metu buvo patikimai parodytas klinikiniuose pradmenyse ir patvirtintoje praktikoje. Amerikos kardiologijos koledžo fondo / Amerikos širdies asociacijos (ACCF/AHA) PCI rekomendacijose pacientams, kuriems yra didelė netvarkos rizika, jis yra labiau vertinamas nei heparinas. Remiantis Europos kardiologų draugijos (ESC) gairėmis dėl nepaprastų koronarinių ligų gydymo, preparatas taip pat gali būti naudojamas pacientams, kuriems gresia PCI.

Nepaisant to, labai svarbu atsiminti, kad produkto panaudojimas visuose PCI metoduose vis dar prašomas įrodyti, kad jis neteisingas.Bivalirudinasir heparinas visiškai neprieštaravo išeminėms ar išsekančioms netvarkoms Power PPCI fundamentinėje sistemoje, kuri apėmė daugiau nei 1800 pacientų, sergančių ST fragmentu padidėjusiu miokardo ribotu puviniu (STEMI), kuriems buvo atlikta pagrindinė perkutaninė koronarinė mediacija (PCI). Tai rodo, kad gaminio gydomasis poveikis gali būti ne toks stiprus atliekant pirminę perkutaninę koronarinę intervenciją (PCI) sergant STEMI, kai kraujotakos sutrikimų rizika yra ypač didelė ir dažnai naudojamos stiprios antitrombocitinės medžiagos.

Iš esmės, nuolatinis Bivalirudino poveikis užkertant kelią kraujotakos problemoms PCI metu yra susijęs su netoliese esančiu ir nedviprasmišku trombino suvaržymu. Dėl įprastos ir nuoseklios antikoaguliacinės įtakos, trumpo pusinės eliminacijos periodo ir galbūt raminančių savybių, bivalirudinas tapo pagrindiniu pasirinkimu, o ne heparinu. Pasirinkimas, ar vartoti vaistą perkutaninei vainikinių arterijų intervencijai (PCI), turi būti atliktas individualiai, atsižvelgiant į paciento ypatybes ir klinikinį sprendimą, kad būtų galima įvertinti galimą šios antikoaguliacinės sistemos naudą ir riziką.

Norint išvengti trombozės ir pasiekti geriausių įmanomų širdies chirurgijos, pvz., vainikinių arterijų šuntavimo (CABG) ir vožtuvo pakeitimo ar taisymo, rezultatų, reikalinga veiksminga antikoaguliacija. Tačiau yra ryšys tarp antikoaguliantų vartojimo širdies operacijos metu ir padidėjusios kraujavimo komplikacijų rizikos. Dėl šių komplikacijų gali prireikti transfuzijų, būtinybės ilgai gulėti ligoninėje ir turėti neigiamą poveikį paciento rezultatams. Paprastai heparinas buvo antikoaguliantas, sprendžiant širdies ir kraujagyslių sistemos medicinines procedūras, tačiau bivalirudino naudojimas sulaukė susidomėjimo kaip numatoma metodika, padedanti sumažinti drenažo susipainiojimą.

Dėl savo išskirtinių farmakologinių savybių jis turi gydomąjį poveikį mažinant su širdies chirurgija susijusias kraujavimo komplikacijas. Palyginti su heparinu, jis turi labiau nuspėjamą ir nuoseklų antikoaguliacinį poveikį, nes yra tiesioginis trombino inhibitorius. Tai ypač svarbu atliekant kardiovaskulines medicinines procedūras, kur krešėjimo perpildymo įvedimas ir krešėjimo elementų panaudojimas gali paskatinti įvairias reakcijas į hepariną ir padidėjusį nutekėjimo lošimą.

Daugelyje tyrimų bivalirudino kraujavimo pasekmės pacientams, kuriems atlikta širdies chirurgija, buvo lyginami su heparino rezultatais. Nustatyta, kad EVOLUTION-ON tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, kuriems buvo atliktas AKŠ, kai buvo atliktas 24-valandinis krūtinės ląstos vamzdelio drenažo ir perpylimo poreikis, palyginti su heparinu su protamino atšaukimu. Remiantis atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizė, jis pralenkė hepariną pagal pooperacinį kraujo netekimą ir perpylimo poreikį pacientams, kuriems atliekama KSŠS.

Produkto gydomasis poveikis mažinant drenažo susipainiojimą atliekant širdies ir kraujagyslių medicinines procedūras gali būti siejamas su keliais elementais. Pirma, dėl tiesioginio bivalirudino trombino slopinimo jo antikoaguliantinis poveikis tampa stabilesnis ir nuspėjamas, todėl sumažėja paciento atsako kintamumas. Tai gali sumažinti azartą nueiti per toli ir per daug antikoaguliuoti, o tai gali padidinti mirtį.

Antra, jo pusinės eliminacijos laikas yra trumpas, maždaug 25 minutės, todėl nutraukus vartojimą, greitai panaikina antikoaguliacinį poveikį. Ši savybė ypač naudinga širdies chirurgijoje, kur itin svarbus gebėjimas greitai kontroliuoti kraujavimą ir pakeisti antikoaguliaciją. Priešingai, norint pakeisti hepariną, reikia skirti protamino, kuris gali būti susijęs su neigiamu poveikiu, pvz., hipotenzija ir alerginėmis reakcijomis.

Trečia, jis mažiau veikia trombocitų gebėjimą, palyginti su heparinu. Heparinas gali prisijungti prie trombocitų ir juos aktyvuoti, o tai gali sukelti trombocitų agregaciją ir padidinti kraujavimo riziką.BivalirudinasKita vertus, yra mažesnė kraujavimo rizika, nes jis ne taip stipriai sąveikauja su trombocitais.

Tačiau būtina nepamiršti, kad ne visi sutinka, kad produktas turi gydomąjį poveikį mažinant kraujavimo komplikacijas po širdies operacijų. Kai kurie tyrimai neparodė didžiulio produkto ir heparino nutekėjimo rezultatų kontrasto. CHOOSE-ON tyrime, kuriame dalyvavo širdies chirurgijos pacientai, kuriems anamnezėje buvo heparino sukelta trombocitopenija (HIT), kraujavimo baigtis buvo panaši.

Be to, dėl įprastos jo naudojimo širdies ir kraujagyslių medicinos procedūrose išlaidų perspektyvumas tebėra diskusijų klausimas. Jis iš viso yra brangesnis nei heparinas, o laipsniški pranašumai, susiję su nusausinimo mažėjimu ir pacientų rezultatais, gali neįteisinti standartinio jo naudojimo visose širdies medicinos procedūrų strategijose.

Apibendrinant galima teigti, kad jo tiesioginis trombino slopinimas, nuspėjamas antikoaguliacinis poveikis, trumpas pusinės eliminacijos laikas ir mažesnis nei heparino poveikis trombocitų funkcijai yra veiksniai, kurie prisideda prie jo gydomojo poveikio mažinant kraujavimo komplikacijas širdies operacijos metu. Nepaisant to, kad daugelyje tyrimų buvo įrodyta, kad jis mažina kraujavimą ir kraujo perpylimo poreikį, reguliarus šio antikoagulianto naudojimas širdies chirurgijoje išlieka prieštaringas dėl išlaidų ir prieštaringų įrodymų. Paciento kraujavimo komplikacijų rizika ir heparino sukelta trombocitopenija turėtų turėti įtakos sprendžiant, ar vartoti vaistą širdies operacijos metu, ar ne.

Rimtas saugus gydymo heparinu šalutinis poveikis, žinomas kaip heparino sukelta trombocitopenija (HIT), gali sukelti neišmatuojamą kraujagyslių plyšimą ir trombocitopeniją. Antikūnai prieš heparino-trombocitų faktoriaus 4 (PF4) pastatus yra perduodami, kai pacientai, sergantys HIT, yra gydomi heparinu, varo trombocitus ir skatina kraujagyslių plyšimą. Norint išvengti trombozės įsipainiojimo, norint organizuoti HIT, reikia trumpam sustabdyti heparino vartojimą ir pradėti diskrecinį antikoaguliavimą. Produktas įsitvirtino kaip saugus ir veiksmingas HIT gydymo būdas.

Bivalirudinasdalyvauja gydant HIT dėl tiesioginio trombino trukdymo ir kryžminio reaktyvumo su HIT antikūnais nebuvimo. Vietoj heparino, kuriam reikalingas antitrombinas III dėl jo antikoaguliacinio poveikio ir kuris gali formuoti pastatus su PF4, kuris sukelia saugią HIT reakciją, produktas tiesiog susilieja ir sulaiko trombiną, suteikdamas tam tikrą antikoaguliacinį poveikį, nesusijungdamas su atspariu karkasu. Ši veiklos sistema, sustabdanti saugaus įsikišusio trombozės proceso eigą, leidžia produktui reikšmingai paveikti HIT sergančius pacientus.

Daugybė klinikinių bandymų parodė, kad produktas gali būti naudojamas HIT gydymui. Peržiūros tyrimas, kuriame dalyvavo 451 pacientas, turintis minties arba patvirtintą ŠIT, atskleidė, kad tai susiję su mažu trombozės atvejų dažniu (2,2 %) ir dideliu trombocitų atkūrimo tempu (92,5 %). Planuojamas atviras tyrimas, kuriame dalyvavo 52 pacientai, kuriems buvo patvirtinta HIT ir kuriems reikėjo antikoaguliacijos dėl įvairių požymių, įskaitant kardiovaskulinę medicininę procedūrą ir perkutaninį vainikinių arterijų mediaciją (PCI), parodė, kad jis sėkmingai užkirto kelią tromboziniams sunkumams, be jokios naujos ar pasikartojančios apopleksijos atvejų. terapijos laiko tarpas.

Bivalirudino atkuriamąjį poveikį gydant HIT dar labiau patvirtina palankus jo farmakokinetinis profilis. Antikoaguliantų poveikis iš karto pakeičiamas jį sustabdžius, o tai trunka trumpą, maždaug 25 minučių pusę. Kadangi produkto antikoaguliantinis poveikis gali būti greitai panaikintas, nereikalaujant specifinio priešnuodžio, ši savybė ypač naudinga tais atvejais, kai reikia skubios operacijos ar invazinių procedūrų.

Be to, kai skiriasi nuo kitų neheparino antikoaguliantų, pvz., fondaparinukso ar argatrobano, buvo įrodyta, kad jis turi tikėtiną antikoaguliacinį poveikį HIT sergantiems pacientams, kurių asortimentas yra mažesnis pagal poreikį. Šis nuoseklumas veikia tikrinant ir keičiant porcijas iš esmės sergantiems pacientams, sergantiems HIT.

2018 m. American Culture of Hematology (Trash) taisyklėse dėl venų tromboembolijos organizavimo produktas rekomenduojamas kaip pasirenkamas neheparino antikoaguliantas, skirtas gydyti ypatingus HIT, turinčius kraujotakos sutrikimų. Be to, tai gali būti vertinama taip, kaip pacientams, kurių pamatas buvo atskirtas HIT ir kuriems reikalinga antikoaguliacija širdies ar kraujagyslių operacijai pagal standartus.

Tačiau svarbu pažymėti, kad bivalirudino vartojimas gydant HIT turi tam tikrų trūkumų. Palyginti su kitais antikoaguliantais be heparino, jo didesnė kaina gali apriboti platų jo naudojimą, ypač esant ribotiems ištekliams. Tokiomis aplinkybėmis, kai labai svarbu greitai pakeisti antikoaguliaciją, pavyzdžiui, esant siaubingam išnykimui, tam tikros priešingosios medžiagos trūkumas taip pat gali būti priežastis nerimauti.

Atsižvelgiant į viską, produktas pasižymi stipriu antikoaguliaciniu poveikiu be kryžminės reakcijos su HIT antikūnais, todėl jis yra labai svarbus medicinos ekspertas gydant HIT. Dėl savo trumpo pusinės eliminacijos periodo, nestebinančio antikoaguliantinio poveikio ir greito trombino suvaržymo, tai yra patraukli galimybė gydyti šią sudėtingą klinikinę būklę. Nepaisant to, kad sąnaudos ir konkretaus inversijos specialisto nebuvimas tam tikromis aplinkybėmis gali apriboti jo taikymą, klinikiniai įrodymai ir rekomendacijos patvirtina Bivalirudino vartojimą HIT. Išsamus paciento veiksnių, turimų išteklių ir institucinių protokolų įvertinimas turėtų padėti pasirinkti produktą HIT gydymui.

1. Lincoff, AM, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... IR PAKEISTI-2 Tyrėjai. (2003). Bivalirudino ir laikina glikoproteino IIb/IIIa blokada, palyginti su heparinu ir planuojama glikoproteino IIb/IIIa blokada perkutaninės koronarinės intervencijos metu: REPLACE{3}} atsitiktinių imčių tyrimas. JAMA, 289(7), 853-863.

2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AM, Moses, JW, ... & ACUITY tyrėjai. (2006). Bivalirudinas pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.

3. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Bivalirudino ir heparino palyginimas su protamino panaikinimu pacientams, kuriems atliekama širdies operacija su širdies ir plaučių šuntavimu: EVOLUTION-ON tyrimas. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 131(3), 533-539.

4. Stratmann, G., deSilva, AM, Tseng, EE, Hambleton, J., Balea, M., Romo, AJ, ... & Mack, MJ (2004). Tiesioginio trombino slopinimo panaikinimas po širdies ir plaučių šuntavimo pacientams, sergantiems heparino sukelta trombocitopenija. Anestezija ir analgezija, 98(6), 1635-1639.

5. Koster, A., Dyke, CM, Aldea, G., Smedira, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudinas širdies ir plaučių šuntavimo metu pacientams, kuriems anksčiau buvo arba ūminė heparino sukelta trombocitopenija, ir heparino antikūnai: CHOOSE-ON tyrimo rezultatai. The Annals of Toracic Surgery, 83(2), 572-577.

6. Warkentin, TE, Greinacher, A. ir Koster, A. (2008). Bivalirudinas. Trombozė ir hemostazė, 99(5), 830-839.